作者：骆玲张琼方张大志（重庆医院感染疾病科）
导读急性肝衰竭（ALF）既往无肝病史，起病急，在2周内出现黄疸、肝性脑病（HE），并伴随凝血功能障碍［PTA≤40%或国际标准化比值（INR）≥1.5］。
通常，ALF特指无肝病史而突发的肝损伤，但如果自身免疫性肝炎（AIH）、垂直传播的乙型肝炎或Wilson病这3种疾病的诊断时间距肝衰竭发病时间＜26周，那么尽管患者已经进展为肝硬化，仍可诊断为ALF。ALF病因很多，主要有药物、病毒、代谢、血管因素等。
ALF的病因与慢加急性肝衰竭（ACLF）和慢性肝衰竭（CLF）不同，ALF通常无慢性肝病或肝硬化基础，因此早期识别引起ALF的病因显得十分重要。近年来，在美国和英国，药物相关ALF发生率增高，肝炎病毒相关ALF则呈下降趋势，目前，药物是引起ALF的主要原因，酒精性肝损伤常引起ACLF或CLF。而在我国，引起ALF的首要病因是肝炎病毒，其次是药物。
1药物
?对乙酰氨基酚（APAP）
在美国和英国，ALF的主要病因是药物，其中最常见的药物是APAP。当其摄入量＞mg/kg，或同时饮酒或服用安眠药时，肝衰竭发生可能性更大。N-乙酰半胱氨酸（NAC）用于APAP中毒的特异性治疗，在过量APAP摄入后8h内经静脉给药效果最好。需注意，APAP检测值低水平或低于检测值下限并不能直接排除APAP中毒。对于不明原因ALF，可以考虑使用NAC，因为不明原因ALF可能与APAP有关，有研究发现使用NAC治疗非APAP所致ALF可提高无肝移植存活率。
?其他药物
除了APAP，与ALF相关的药物还包括非甾体消炎药、抗结核药、抗生素和抗癫痫药等。而在我国，药物性肝衰竭的致病药物主要是中成药及抗结核药等。肝衰竭通常发生在药物摄入后6个月内，需尽可能确定过去6个月服用的中草药、处方药、非处方药或膳食补充剂的详细药物成分，但通常明确具体致病药物是困难的。在这种情况下，首先有必要停止除必须药物之外的所有药物，对于进展为ALF患者，必要时需考虑紧急肝移植。
2病毒
?肝炎病毒
导致ALF的肝炎病毒主要有HBV、HAV和HEV，而HCV很少引起ALF。
HBV——在中国，ALF的主要致病原因是病毒，其中最主要的是HBV。对于HBV-ALF，应尽早抗病毒治疗，通常可选择核苷类药物而不用干扰素。由于HBV携带者在进行免疫抑制治疗或肿瘤化疗后可能导致HBV激活、大量复制甚至诱发ALF，因此其在进行免疫抑制治疗或肿瘤化疗前应考虑预防性抗病毒治疗。
HAV——不足1%的急性HAV感染会发展成ALF，由于疫苗接种及环境卫生改善，HAV-ALF发生率逐渐降低。
HEV——在俄罗斯、巴基斯坦、墨西哥和印度，急性HEV感染仍是导致ALF的一个重要原因，妊娠HEV-ALF患者病死率高。5项来自印度的研究表明孕妇中HEV-ALF的总体病死率达56%。因此，对于ALF的妊娠女性，推荐检测戊型肝炎。
?单纯疱疹病毒（HSV）
HSV是ALF的罕见原因，在免疫抑制和妊娠患者中多见。ALF患者应常规行HSV血清学和HSVDNA检测，对于确定或者疑似HSV-ALF患者，应尽早使用阿昔洛韦（5～10mg/kg），静滴，每8h1次抗病毒治疗，疗程通常10～14d。即便使用阿昔洛韦治疗，HSV-ALF预后仍然很差，应考虑肝移植治疗。
?其他病毒
其他潜在的可引起ALF的病毒包括EpsteinBarr病毒、水痘带状疱疹病毒、巨细胞病毒、细小病毒B19等，但报道的病例很少，尚缺乏足够可用于分析的数据。
3其他
ALF其他罕见病因还包括Budd-Chiari综合征、Wilson’s病、AIH、妊娠急性脂肪肝、缺血性肝损伤和侵袭性肿瘤等。约15%～20%ALF病因不明确，可能为未被认识的代谢或遗传疾病和特异性药物中毒等。
来源:骆玲,张琼方,张大志.急性肝衰竭的治疗进展[J]．临床肝胆病杂志,,34(2):-.
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本文编辑：佚名
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