乙肝临床43问之慢乙肝的治疗10问：
第1问：哪些病人应该进行抗病毒治疗？
第2问：抗乙肝病毒治疗药物有哪些？
第3问：为何要选用一线抗乙肝病毒治疗药物、如何用？
第4问：口服抗病毒治疗病人有哪些注意事项？
第5问：乙肝口服抗病毒治疗能停药吗？
第6问：哪些乙肝病人可以选用干扰素治疗？
第7问：干扰素治疗病人有哪些不良反应、如何处理？
第8问：口服抗乙肝病毒药物可联用干扰素吗？
第9问：慢性乙肝病人为什么要定期监测？
第10问：慢性乙肝能治愈吗？
今天与大家分享万谟彬教授乙肝治疗中对“乙肝口服抗病毒治疗能停药吗？”及“哪些乙肝病人可以选用干扰素治疗？”两个话题的权威解答。
指南推荐疗程HBeAg阳性CHB抗病毒治疗推荐意见6：
NAs的总疗程建议至少4年，在达到HBVDNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）。仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发。
推荐意见7：
IFNα和PegIFNα的推荐疗程为1年，若经过24周治疗HBsAg定量仍＞IU/ml，建议停止治疗，改用NAs治疗（B1）。
HBeAg阴性CHB抗病毒治疗HBeAg阴性患者抗病毒治疗具体疗程不明确，且停药后肝炎复发率高，因此治疗疗程宜长。
推荐意见9：
NAs治疗建议达到HBsAg消失且HBVDNA检测不到，再巩固治疗１年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月）仍保持不变时，可考虑停药。
中华医学会肝病学和感染病学分会．慢性乙型肝炎防治指南（年更新版）
指南解读1.NAs治疗有停药标准，但临床病人常常很难达到。
2.E抗原阳性患者和阴性患者的停药标准不一样，E抗原阴性患者的停药标准更高，更难。
3.达到停药标准的患者仍有一定的复发率。停药患者仍要密切随访，对复发患者及时再治疗。
4.基础肝病较重停药复发者病情更重，维持治疗不停药最安全。
停药复发再治疗病例病例1患者男性，62岁，兄弟有慢乙肝。
拉米夫定治疗已12年，一直维持病毒学应答和肝功能正常，且E抗原血清转换已8年，但表面抗原水平IU/ml左右，近年逐渐下降。
6个月前复查结果，S抗原85IU/ml，其他结果正常。3个月前复查仍维持病毒应答。
近再次复查结果，ALT/AST正常，HBVDNA3.21×E3IU/ml，AFP正常,E抗原0.12S/CO，S抗原IU/ml。B超提示肝回声增粗，脾稍大。
问题：1.分析病情发作原因；2.下一步治疗措施（再治疗）
病例2患者男性，59岁，母亲有慢乙肝。
E抗原阴性慢乙肝经拉米夫定治疗10年，改恩替卡韦治疗5年，一直维持病毒学应答和肝功能正常，E抗原阴性，表面抗原水平IU/ml左右，近年逐渐下降。
3个月前复查结果，S抗原25IU/ml，其他结果正常。要求停药观察。
停药1个月后复查结果，ALT/AST正常，HBVDNA3.21×E2IU/ml，AFP正常,E抗原0.12S/CO，S抗原35IU/ml。B超提示肝回声增粗，脾稍大。
问题：1.分析病情发作原因；2.下一步治疗措施（先观察，必要时再治疗）
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停药掌握口诀“大三阳”、“小三阳”，停药标准不一样。
“大三”若是能停药，必须先变“小三阳”；
还要巩固3-4年，停药才能不心慌。
“小三”要求更加高，表面抗原须扫光。
停药复发很常见，注意防范勤随访，
尽早发现早治疗，千万别等眼睛黄。
肝硬化并失代偿，停药想都不要想，
肝衰风险特别大，终身用药保健康。
药物选择指南推荐E抗原阳性慢乙肝推荐意见5：对初治患者优先推荐选用ETV、TDF或PegIFN(A1)。
E抗原阴性慢乙肝推荐意见8：对初治患者优先推荐选用ETV、TDF或PegIFN(A1)。
代偿期和失代偿期乙肝肝硬化推荐意见11：对初治患者优先推荐选用ETV或TDF（A1）。
IFNα有导致肝功能衰竭等并发症的可能，因此禁用于失代偿期肝硬化患者，对于代偿期肝硬化患者也应慎用（A1）。
干扰素治疗疗效预测及优势人群治疗前的预测因素具有以下因素的HBeAg阳性CHB患者接受PegIFNα治疗HBeAg血清学转换率更高：
⑴HBVDNA＜2×IU／ml；
⑵高ALT水平；
⑶基因型为A或B型；
⑷基线低HBsAg；
⑸肝组织炎症坏死G2以上；
HBeAg阴性CHB患者尚无有效的治疗前预测病毒学应答的因素。
在有抗病毒指征的患者中，相对年轻的患者（包括青少年患者）、希望近年内生育的患者、期望短期完成治疗的患者和初次接受抗病毒治疗的患者，可优先考虑PegIFNα治疗。
治疗过程中的预测因素HBeAg阳性CHB患者治疗24周HBsAg和HBVDNA的定量水平是治疗应答的预测因素。
接受PegIFNα治疗，如果24周HBsAg＜1IU/ml，继续单药治疗至48周可获得较高的HBeAg血清学转换率。
若经过24周治疗HBsAg定量仍＞IU/ml，建议停止PegIFNα治疗，改用NAs治疗。
HBeAg阴性CHB患者治疗过程中HBsAg的下降、HBVDNA水平是停药后持续病毒学应答的预测因素。
如果经过12周治疗后HBsAg未下降且HBVDNA较基线下降＜2log10IU/ml，应考虑停止PegIFNα治疗，改用NAs治疗。
干扰素治疗典型病例病例1患者男性，26岁，否认有慢乙肝家族史。
发现慢乙肝多年，ALT一直正常，未正规治疗。
近入职体检发现ALT升高，达U/L。
进一步检查结果，HBVDNA4.65×E5IU/ml，E抗原S/CO阳性，S抗原IU/ml阳性，血常规正常。B超提示未见明显异常。
问题：1.选用核苷（酸）类似物抗病毒治疗；2.选用聚乙二醇干扰素抗病毒治疗
病例2患者女性，45岁，父亲有慢乙肝和肝癌。
自知有小三阳，但从未正规就诊和治疗。
近因父亲发现肝癌，医生建议体检，结果显示ALT稍高，达92U/L，HBVDNA2.32×E3IU/ml，E抗原0.25S/CO阴性，S抗原IU/ml阳性，AFP正常，血常规正常。B超检查提示肝内光点较粗，符合慢性肝炎。
问题：1.先观察，暂时不抗病毒治疗；2.选用核苷（酸）类似物抗病毒治疗；3.选用聚乙二醇干扰素抗病毒治疗
扫码看答案干扰素治疗口诀打针吃药谁更强，指南没说不一样；
两类都是一线药，谁更优选看情况。
若要选用干扰素，个体治疗策为上。
“一高三低”又年轻，更易逆转“大三阳”。
基线选择很重要，治疗应答指方向。
“一生一试”不离弃，临床治愈非梦想。
“一高三低”指ALT较高，病毒量较低，E抗原水平较低和S抗原水平较低；
“一生一试”指慢乙肝抗病毒治疗中必定会至少一次使用干扰素治疗，以追求更高治疗目标，甚至临床治愈。
（文字整理
中国医学论坛报刘莉丽）
讲者简介万谟彬，医院感染科主任医师，教授。
曾长期担任本学科带头人，曾任中华医学会感染病分会委员（6-9届），上海市医学会感染病专业委员副主任委员,解放军医学会传染病专业委员会常委、上海市感染与化疗学会副主任委员。上海市医学会资深会员，《中国感染化疗杂志》、《中华传染病杂志》和《中华肝脏病杂志》编委等。
与全国著名专家一道参与制定或执笔我国《慢性乙型病毒性肝炎防治指南》和《干扰素治疗慢性乙型肝炎专家建议》。曾获中华医学科技奖、上海市医学科技奖、军队科技进步奖等奖项。
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