HSK消化学苑——专家访谈②
虽然随着乙肝母婴阻断工作的广泛开展、输血筛查，以及有效抗病毒药物进入临床，我国乙肝和丙肝的新发病例越来越少，患者存量也开始逐渐下降。然而，另外一个慢性肝病开始“崛起”，成为我国第一大慢性肝病——它就是非酒精性脂肪性肝病（NAFLD），我国患病人数超过2亿。本期我们请到首都医科医院消化内科主任徐有青教授，在他的带领下一起认识这座新的“大山”。
消化界
我国是肝病大国，今天我国慢性肝病的疾病谱发生了什么变化？
徐有青教授
新生儿乙肝疫苗接种以及丙肝献血筛查等措施的实施，我国年轻人的乙肝、丙肝携带率越来越低，乙、丙肝患者开始减少。但当前我国人民生活条件大幅改善，肥胖、代谢综合征的发病率开始升高，作为代谢综合征在肝脏的表现，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）在我国的发病也逐渐升高。有报道发病率达20%~30%。我们消化科医生、肝病科医生都需要对此有所认识，做好准备。
消化界
NAFLD/NASH的危害是什么，对临床有何意义？
徐有青教授
多数NAFLD患者为单纯性脂肪肝，是一个良性疾病，其发生不良肝脏转归的风险并不大。但非酒精性脂肪性肝炎（NASH），肝内出现炎症、纤维化、气球样变，可以进展为肝硬化甚至肝癌，只是需要较长的时间。肝硬化及相关并发症死亡是我国居民死亡的第三大原因。
过去，临床有一大类肝硬化患者找不到病因，并非病毒性肝炎、酒精、自身免疫、药物、毒素等引起，被命名为“隐源性肝硬化”。根据推算，我国可能有万到万的隐源性肝硬化患者。而现在认识到，这其中很大一部分其实是由NASH所致。
所以临床一定要重视NAFLD/NASH这一问题。对于年龄较大，如六七十岁发生的肝硬化，病毒学、饮酒史、免疫相关指标等阴性，肝脏左右叶比例比较匀称的患者，要考虑到NASH相关肝硬化的可能。
消化界
当前对NAFLD/NASH的治疗策略是什么，您如何看待抗炎保肝药物在NAFLD/NASH中的应用价值？
徐有青教授
多数NAFLD患者为单纯性脂肪肝，就像乙肝病毒携带者，可能不需要特殊的治疗。但NASH患者可进展为肝硬化、肝癌，需要治疗。
NASH的治疗一定是综合治疗，最基本的是病因治疗，即控制饮食、减轻体重。NASH并无特效药，在病因治疗的基础上可以给予保肝药治疗，如多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素等，通过抗氧化、保护肝脏细胞膜等机制减轻肝脏损伤。但不可同时应用过多种保肝药，选择一两种联合应用即可。
还要注意的是，就像高血压、糖尿病等慢性病一样，保肝药的应用也是长期的。
另外，既然NAFLD是代谢综合征的一部分，那么除了针对肝脏的管理，建议肝病科医生多多充实自己的知识体系，对代谢综合征的其他组分，糖尿病、高血压等的管理知识有所掌握。
消化界
纤维化是NASH患者发生不良结局的主要决定因素，抗纤维化的治疗是NASH治疗的重要方向。研究观察到在动物模型和NASH患者中尿素循环酶基因和蛋白的表达降低，出现高血氨症。当前有观点提出，血氨可能是预防NASH患者纤维化进展的潜在靶点，这对临床有什么启示？
徐有青教授
脂肪肝的发病机制比较复杂，当前提出了氧化应激学说、肠道微生物内毒素损伤学说等多种学说。现在发现，血氨可能也参与了脂肪肝肝纤维化的形成（当然如果到疾病后期，血氨对肝性脑病将有重要影响）。肝脏中氨基酸的代谢也可能参与其中。过去认为没有炎症就没有纤维化，所以要改善炎症。现在认识到可能有其他机制参与纤维化，包括血氨是否能成为预防NASH患者纤维化进展的潜在靶点，我觉得是一个值得探索的方向。
消化界
您如何看待非酒精性脂肪性肝病更名为代谢相关脂肪性肝病这一变化？
徐有青教授
非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）这个名字的由来就是在除外了病毒性肝炎、酒精性肝炎等疾病后下的诊断。但这种除外性诊断并不是一个合格的定义。并不能反映疾病的本质，因此当前提出，既然NAFLD的本质与代谢紊乱有关，建议将其更名为代谢性肝病（MAFLD）。新命名是否能得到大家的接受，还需要一段时间。
往期回顾：
1.温故知新：高血氨与肝性脑病
2.TIPS术后肝性脑病的来龙去脉
3.抗疫的成绩与反思——感染科的职责与肝脏保护
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本文编辑：佚名
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